医保局存在的问题

(一) 管理不规范，影响医保基金收入的现象仍然存在。医保部门工作政策性强、涉及面广，直接关系人民群众的切身利益。作为新组建的部门，各地能重视各项制度的建立与完善，堵塞管理及业务经办漏洞，基金管理逐年好转，但仍存在些不规范的地方，影响了医保基金收入。

一是基金支出银行账户少收利息。根据财政部《关于印发〈社会保险基金财务制度〉的通知》的规定，对社会保险基金银行收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取定期存款基准利率计息。调查发现，部分地方医保支出户银行存款一直按活期存款利率计息，未执行三个月整存整取定期存款基准利率，经测算，少收利息400多万元。二是利息收入未缴入医保基金财政专户。个别地方未将医保支出户银行存款利息缴入基金财政专户。三是少收补缴医保资金。部分地方城镇职工在退休后办理医保待遇清算时，未达到最低缴费年限，医保部门计算错误，造成少收补缴的医保资金的现象。如:余某,男，1978年参加工作,2020年退休,其中有部分时间中断了基本医疗保险缴费。按照《市人民政府办公室关于调整城镇职工基本医疗保险费缴办法的通知》的规定,参加城镇职工基本医疗保险的人员退休时,其最低缴费年限为:男满30年、女满25年。余某在退休后补缴基本医疗保险费时，医保部门多计算了115个月视同缴费时间，导致少收余某4万多元的基本医疗保险资金。

(二)监管审核不严格，造成多支付医保基金的现象比较普遍。调查发现,因医保部门监管不到位，内部审核不严格，各地不同程度存在定点医疗机构违规收取患者费用、参保者重复参保、重复报账等现象，造成医保部门多支付医保基金，影响了基金的安全运行。主要表现为：

一是定点医疗机构违规收费。仅2020年,有近60家定点医疗机构通过重复收费、超标准收费、过度医疗等方式，违规收取住院患者费用140多万元，造成医保部门多支付医保基金110多万元。如：某公立医院对住院患者在使用留置针后3天，又重复收取静脉输液费20多万元，造成多支付医保基金19多万元。二是部分参保人重复参保。有100多人在市本级参加居民医保，同时又在县市区或市本级重复参加职工医疗保险，造成多付医保基金。三是部分患者重复报账。部分地方医保部门审核不严，对标注“已联网结算”的异地就医票据重复报账近30万元,涉及40多人。如:李某因病在外省定点医疗机构就诊住院,通过联网在医院报销了应由医保基

医保基金管理使用中存在的问题

医保基金管理使用中存在的问题：1、财政补助资金未足额到位，主要是财政全额供养人员职工医保单位负担的医保费地方财政未足额预算，拖欠部分医保基金；资助困难企业参加职工医保的补助资金也没有全额到位。如某县2015年至2016年6月，职工医保财政补助629.18万元未足额到位。 2．部分定点机构和个人骗取套取医保基金。个别定点医疗机构特别是民营医疗机构通过挂床住院、降低住院指征、分解住院、冒名住院、伪造病例等方式，骗取套取医疗保险基金，医保个人账户资金通过个别定点医疗机构及零售药店提取现金或用于购买日用品等支出。3、报销审核不严造成医保基金流失。审计发现，个别医保经办人员责任心不强、政策理解运用存在误差，导致多报销、重复报销医疗费用。4、医保经办机构拖欠定点机构结算款半年以上，加重了定点医疗机构的负担。

法律依据:

《中华人民共和国社会保险法》

第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

医院科室医保基金存在问题

医疗保险基金是群众密切关注的救命钱，直接关系参保人的切身利益。近期，笔者在医疗保险基金审计中发现一些不容忽视的问题，亟待引起高度重视。

一是部分特殊群体未参保。审计发现部分特困供养人员和被征地农民未参保，特殊群体未得到全面保障，不符合《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》和《中华人民共和国社会保险法》的规定。二是骗取医保基金。部分医保协议医院为增加收入，以降低自付费用甚至全免自付费用的优惠条件，吸引参保人员住院疗养，采取低成本治疗，再虚开药品和治疗项目高成本报销的方式，骗取医保基金获取高额利润。此外，因城镇职工医保不能报销门诊费用，部分未达到入院指征的病人为降低自付费用，配合医院办理住院手续骗取医保资金。三是医保个人账户资金闲置且个人账户资金使用监管不严。一方面医保个人账户资金使用范围较窄等原因导致资金闲置，另一方面医保基金监管部门对权属于个人的资金监管意识不强，导致普遍存在医保个人账户资金在定点零售药店购买日用品甚至资金套现等现象。

针对上述问题，审计建议：一是加强信息互联互通、确保应保尽保。医保征缴部门应加强与民政、扶贫办、国土等部门的信息互联互通，及时获取特殊群体数据，确保其及时纳入保障范围。二是加大监管查处力度。要完善医保监管制度，赋予其正当执法的权力和手段，使医保执法有法可依、依法行政。要加大对协议医疗机构和个人骗保行为的查处力度，逐步形成“不敢骗”的态势。要提高智能审核和监管疑点数据筛查的针对性和准确性，将医保协议医院药品采购数据等纳入管理基础数据，通过各类基础数据与医保报销数据进行对比分析，筛查医保报销中的疑点。三是拓宽医保个人账户资金使用范围、加强资金监管。为充分发挥基本医疗保险个人账户资金保障功能，建议医保监管部门试点将医保个人账户资金实现家庭成员共享，资金使用范围拓展至购买商业医疗保险等加强个人或家庭医疗保障等方面。同时，要加强协议药店的智能监控，加大对医保个人账户资金套现、用于非医疗保障等方面支出的查处